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재난에 대한 단상(1)
요즘 이런 저런 사고/재난에 대한 이야기들이 끊이지 않아서 그에 관련된 이야기를 서너 회 정도에 나누어 해볼까 한다. 최근의 실제 사례에 대해선 각자 입장대립이 강고할 수도 있으니까 가볍게 다소 막연한 사례로부터 시작해 보자.

다음은 사회학자 Charles Perrow의 책 Normal Accidents 서문에서 가져온 예시이다.


어떤 하루

오늘 당신은 오전에 중요한 면접을 앞두고 있다. 당신의 배우자는 유리 커피 주전자를 불 위에 올려놓은 채 먼저 집을 나섰다. 당신이 확인했을 때 커피는 이미 다 말라버렸고, 주전자에는 금이 가 있다. 매일 아침 꼭 커피를 마셔야 하는 당신은 찬장을 뒤져서 드립식 커피 메이커를 찾아낸다. 당신은 시계를 보며 물이 끓기를 기다리다가 급히 커피를 들이켠 후 서둘러 집을 나선다. 그러나 주차장에 가서야 차 열쇠와 아파트 열쇠를 두고 나왔다는 사실을 깨닫는다. 당신은 평소 비상시에 대비하여 보조 열쇠를 문 옆에 숨겨두지만(이는 ‘여분redundancy’이라는 안전장치에 해당한다) 오전에 집에 들러 책을 가져갈 친구에게 줘 버렸다. 그래서 ‘여분 경로redundant pathway’가 사라져버렸다.

시간이 촉박한 상황에서 당신은 그냥 세워놓는 일이 많은 이웃 할아버지의 차를 빌리기로 한다. 그러나 알고 보니 하필 지난주에 제너레이터가 고장 나서 수리를 맡겨 놓은 상태다. 당신은 열쇠와 직접적으로 연계되지 않은 독립적인 ‘비상수단’으로도 문제를 해결하지 못했다. 이제 남은 수단은 대중교통뿐이다. 이웃 할아버지는 파업 때문에 버스가 다니지 않는다고 알려준다. 전화로 택시를 불러보지만 아무 소용이 없다. 버스 파업과 택시의 부족은 긴밀하게 연계되어 있기 때문이다.

결국 당신은 면접관의 비서에게 어렵게 사정을 설명하고 날짜를 뒤로 미룬다. 물론 당신은 그날 아침에는 같은 실수를 반복하지 않을 것이다. 그러나 당신이 합격할 확률은 대단히 낮다. 그렇다면 이 ‘사고’의 주요 원인은 무엇일까?

1. 인간적 실수(커피 주전자를 불 위에 올려놓거나 열쇠를 집에 두고 나온 것)?
그렇다( ) 아니다( ) 불확실( )
2. 기계 고장(이웃 할아버지 차의 제너레이터 고장)?
그렇다( ) 아니다( ) 불확실( )
3. 환경(버스 파업과 택시 부족)?
그렇다( ) 아니다( ) 불확실( )
4. 시스템 설계(열쇠를 안에 둔 채 잠글 수 있는 문이나 비상시 가용 택시의 부재)?
그렇다( ) 아니다( ) 불확실( )
5. 절차(유리 주전자에 커피를 데우는 것이나 평상시보다 일찍 일어나지 않은 것?)
그렇다( ) 아니다( ) 불확실( )

Perrow, Charles. Normal Accidents: Living With High-Risk Technologies. 2nd Ed., Princeton University Press, 1999.
(김태훈 역, 『무엇이 재앙을 만드는가』, 서울: 알에이치코리아. 2013, pp.14-15)


이어지는 저자의 견해와 해설을 듣기 전에 잠깐 멈춰서 자신의 생각을 점검하고 넘어가도록 하자.




























모든 문항에 대해 ‘아니다’ 혹은 ‘불확실’을 선택했다면 나와 같은 입장을 취한 것이다.

첫 번째 문항에 ‘그렇다’라고 대답했다면 다발적 장애에 따른 사고에 대해 스리마일 섬 원전 사고조사위원회와 같은 입장을 취한 것이다. 이 위원회는 사고와 관계된 모든 사람, 특히 운용자들에게 책임을 물었다. 반면 원전 건설사인 밥콕 앤 윌콕스Babcock and Wilcox는 운용자들에게만 책임이 있다고 주장했다.

두 번째 문항에 ‘그렇다’라고 대답했다면 스리마일 섬 원전을 운영한 메트로폴리탄 에디슨Metropolitan Edison과 같은 입장을 취한 것이다. 그들은 밸브에 문제가 있어서 사고가 발생했다고 주장하면서 밥콕 앤 윌콕스를 고소했다.

네 번째 문항에 ‘그렇다’라고 대답했다면 원자력규제위원회Nuclear Regulartory Commission의 의뢰로 제어 체계를 분석한 에섹스Essex와 같은 입장을 취한 것이다.

사실 최선의 대답은 그 어느 것도 아니다. 사고의 원인은 시스템의 복잡성에 있다. 설계, 설비, 절차, 운용자, 환경 같은 각 요소의 장애는 개별적으로는 사소하다. 완벽한 것은 없기 때문에 개별적 장애는 언제든 일어날 수 있다. 그래서 우리는 대개 개별적 장애를 크게 신경쓰지 않는다. 차 열쇠를 집에 두지 않았거나 이웃 할아버지의 차가 고장 나지 않았다면 버스 파업은 당신에게 아무 영향을 미치지 못했을 것이다. 택시가 있었다면 이웃 할아버지 차의 고장은 별로 문제 되지 않았을 것이다. 중요한 면접이 아니었다면 교통수단이 없다는 것은 대수롭지 않았을 것이다. 다른 아침이었다면 깨진 커피 주전자는 단지 짜증나는 일에 불과할 뿐 서두르다가 열쇠를 둔 채 집을 나서게 만들지 않았을 것이다.

개별적 장애는 사소하고 비상수단이나 여분 경로를 지니지만 다른 장애와 상호작용을 일으킬 경우 문제가 악화된다. 사고는 다발적 장애의 상호작용에 기인한다. 우리는 때로 버스 파업이 일어나고, 열쇠를 안에 둔 채 문을 잠그고, 보조 열쇠를 친구에게 빌려줄 것을 예상한다. 그러나 이 모든 일이 한꺼번에 일어나리란 예상은 못 한다. 그래서 비서에게 면접 시간을 지키지 못한 이유를 설명하기가 어려운 것이다. 머피의 법칙이 작용하면 잘못될 수 있는 일은 잘못되기 마련이다.

앞서 예로 든 ‘사고’의 원인은 개별적 장애가 아니라 세상의 상호작용성과 긴밀한 연계성에 있다. 우리는 대개 세상의 내재적 연계성을 인식하지 못한다. 대부분의 경우 장애가 발생하지 않거나 다발적 장애 사이의 상호작용이 일어나지 않기 때문이다. 그러나 어느 날 갑자기 별개로 여겼던 요소들(커피와 빌려준 보조 열쇠, 버스와 제너레이터)이 긴밀하게 연계된다. 상호작용성을 지닌 시스템이 긴밀하게 연계될 때 드물기는 하지만 ‘정상’ 사고가 발생한다. 이러한 사고의 발생이 정상인 이유는 잦거나 예측 가능하기 때문이 아니다. 정상 사고는 드물게 일어나고 예측하기 어렵다. 그래서 정상 사고가 발생하면 혼란에 빠질 수밖에 없다. 이러한 사고는 시스템의 내재적 속성이 때로 일정한 상호작용을 일으킨다는 점에서 정상이다.


저자는 여러가지 요소가 상호작용을 일으키는 측면을 강조한다. 그것은 각 요소들을 연결하는 소위 "구조"일 수도 있지만, 설계자나 운용자 입장에서 충분히 파악하지 못하고 있다는 점에서 흔히 이야기되는 명징하고 간략화된 뼈대로서의 "구조"의 특성과는 좀 다르다. 좀 다르게 표현하자면, 설계자나 운용자는 구조를 잘 모르는 미지의 복잡한 장치 위에 막연히 올라타 있는 경우가 많다는 것이다.

그런데 이렇게 여러 요소가 각자 일정한 기여를 하고, 요소들간의 관계까지 거기에 추가되면 딱부러지게 사고 원인을 밝히기란 거의 불가능해진다. 그대신 흔히 말하듯이 사고 원인의 규명이 "사회적으로 구성"될 수밖에 없는 것이다.

물론 이 저자의 생각이 꼭 옳은 것이 아니고 그와 다른 판단을 한 여러분들의 생각이 옳을 수도 있다. 실제로 인용문 중간에도 등장하지만 스리마일섬 사고조사위원회부터가 저자와 다른 판단을 했다. 그래서 이 문제를 어떻게 다룰 것인지에 대해 다음 편에서 좀 더 이야기해보기로 한다.
by sonnet | 2014/09/08 18:11 | 정치 | 트랙백 | 핑백(2) | 덧글(29)
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... 앞선 글인 재난에 대한 단상(1) 에서는 우선 여러 가지 원인들이 중첩되며 사고에 이르게 되는 경우를 살펴보았고, 또 그런 경우가 우리 경험에 비추어 볼 때 흔히 있음직한 일이라는 것도 ... more

Commented by 漁夫 at 2014/09/08 19:32
Tim Harford의 'Adapt'에서 정상 사고 얘기가 등장하는데 번역이 있었군요.
Commented by sonnet at 2014/09/10 21:45
네. 작년에 번역된 것이니 아직 시장에 새 책은 많을 겁니다.
Commented by 漁夫 at 2014/09/10 22:09
오늘 교보에서 '정상 사고'로 검색했는데 안 나오더군요. 없나 했는데 책 제목이 완전히... OxzTL
Commented by 플라잉휠 at 2014/09/08 19:44
오오, 다음 글이 더욱 기대가 됩니다.
Commented by sonnet at 2014/09/10 22:46
다음 글 올렸습니다.
Commented by 카린트세이 at 2014/09/08 22:12
사고 원인이 "사회적으로" 구성된다는 부분은 정말 적확한 표현이라고 생각합니다. 모든것을 통제 가능하다고 생각하는 사람들이 이런 "우연" 한 이유로 일어난 사고를 인정하지는 어렵지 않을련지요....

개인적으로 이런 우연이 겹친 사고를 해결하는 유일한 방법은 사람들 사이에서 서로 느긋함을 키우는것밖에 없지 않나 싶습니다.
Commented by 액시움 at 2014/09/08 22:23
여러 개의 주사위 중 한 개가 6을 나타낼 확률은 높지만 그 여러 개가 동시에 6을 나타낼 확률은 낮으니까 아무래도 조심하기가 어렵죠. 만약 사고가 안 일어났다면 똑같은 규제에 대해서 과잉규제라고 했을걸요.
Commented by 일화 at 2014/09/08 22:31
간만에 뵈니 반갑네요. 저는 맨 마지막을 결정적인 원인으로 생각했는데 같은 의견은 없는지 궁금하네요.
Commented by 파파라치 at 2014/09/08 22:50
전 이럴때 그냥 "상황이 꼬였다"고 생각하는데... 사실 저런 상황이 재발할 경우를 대비해 대책을 마련한다는 것은 좀 오버죠.

하지만 관리 대상이 원전 정도라면 과잉 대책도 과잉이 아니겠죠.
Commented by paro1923 at 2014/09/08 22:57
저는 1번, 5번을 '그렇다'라고 햇는데, 5번은 그럼 어떤 입장일까 하는 생각이 듭니다...
Commented by SophiaChoe at 2014/09/10 15:53
저도요!
Commented by 비로긴 던힐 at 2014/09/10 19:26
저도요!
Commented by 오시라요 at 2014/09/09 00:24
그러고보니 저 중에 고리 '하나'라도 정상이었으면 사고가 일어나지 않았을 가능성이 높죠.
오랜만에 뵙습니다. ^^
Commented by 단순한생각 at 2014/09/09 08:46
확실히 저같은 경우는 어떤 성향의 분석법을 오랫동안 많이 접해서 그런가 분석방법이 어디와 비슷하네요.(...)

다음편 기대하겠습니다요.
Commented by jklin at 2014/09/09 10:24
으와 소넷옹 포스팅이다. 저도 기대하겠습니다.~
Commented by 채널 2nd™ at 2014/09/09 11:30
복잡계의 문제라고 해도 될 것 같은데 ... 어느 하나 하나는 아무 문제도 없지만 다 합쳐 놓으면 어디선가부터 꼬이기 시작해서..ㅠㅠ <-- 전체는 부분의 합과 같은가, 더 큰가 하는 문제는 위에서 예시적으로 든 상황으로 어째 일부분이 설명될 수 있을 듯.

---

머피의 법칙. 절대 일어나지 않을 일은 없다. 뭐든 일어나야 할 일은 일어난다. <-- 후꾸시마 원전 사고는 절대 일어나지 않을 것 같은 25 미터 해일에 대비한 방벽과 단전 사태를 대비한 비상 발전기가 있었지만, 실제 해일은 30 미터였고, 비상 발전기는 바닥에 놓여 있어서 침수되는 개같은 상황이 발생.........
Commented by 채널 2nd™ at 2014/09/09 17:31
>> 매일 아침 꼭 커피를 마셔야 하는 당신

"당신"이 문제군요. 하루 정도는 건너뛸 법도 한데.. <-- 식후 불연초는 자자 손손 고자라.
Commented by Allenait at 2014/09/09 11:49
전 1번, 4번에 그렇다라고 했는데 그 다음이 기대됩니다
Commented by 퍽인곪아 at 2014/09/09 12:57
흠 마누라가 커피주전자를 불 위에 올려놓고 나간게 계속 이해가 안되서 가장 큰이유로 생각을 합니다.
집에 있는것도 아니고 남편에게 말도 안하고 불위에 올려놓고 가다니... 면접의 중요성보다 집날릴 중요성 때문에 당췌 이해가 안가네요. ㅋㅋㅋ 이거 내가 이상한 놈인가?
Commented by Ha-1 at 2014/09/10 02:21
각론적으로 보자면 버스 파업과 택시 부족이라는 교통 대란은 다른 모든 통제 요소의 영향 범위를 압도할 만큼의 지각을 유발할 수 있기 때문에 (후쿠시마를 덮친 진도10짜리 쓰나미 마냥) 남은 것은 '정치적으로 건드릴 수 있는 휴먼 팩터만 어떻게든 조져 보자' 는 것 뿐인지도 모르겠습니다;;
Commented by 한빈翰彬 at 2014/09/10 05:08
병렬구조... 결국엔 시스템 설계의 문제인데, 막상 저 사고 당사자는 저게 병렬 구조라는 생각도 안 했을 겁니다. 사고가 끝까지 다 발생하고서야, 저 문제들의 구조가 파악되기 마련이죠. 그러니 사전事前적으로 재난을 막고자 하는 것은 쉬운 일은 아닙니다.
Commented by 야채 at 2014/09/10 20:30
전 1번에만 '그렇다'를 골랐으니 사고위원회와 같은 입장이었던 셈이군요. 사실 저는 그 중에서 열쇠를 잊고 나온 쪽에 초점을 두고 커피주전자의 문제 쪽은 인과관계가 낮다고 보는 쪽입니다. 커피를 못 마셔서 면접을 망쳤다거나 커피를 끓이느라 지각했다고 하면 인과관계가 성립하겠지만, 커피를 끓인 후 허둥거리다가 차 열쇠를 잊고 나온 것과의 인과관계를 설정하기는 좀 어렵지 않은가 합니다.

문제의 원인을 분석하는 것은 무엇보다 같은 문제가 반복되지 않기를 바라기 때문일 것입니다. 하지만 본문의 상황에서 이웃 할아버지 차의 제너레이터의 문제, 파업의 문제, 혹은 전체 시스템의 복잡함 같은 문제는 진작에 방지하기가 불가능했을 것입니다. 이러항 상황을 대비해서 친구에게 절대로 열쇠를 빌려주지 않는 것은 가능하기는 하지만 실질적으로 선택 가능하지 않습니다. 따라서 가장 쉽게 예측할 수 있고 또 방지할 수 있는 것은 열쇠를 놓고 나오는 행동이며, 이를 방지하는 것은 이러한 특정한 상황에서만이 아니라 항상 필요한 것이므로 평소에도 대비해야 할 충분한 이유가 있는 만큼 '언제나' 방지해야 하는 것으로 예측 가능한 범위입니다. 고로 이것이 원인으로서 가장 적합하다고 생각합니다.
Commented by sonnet at 2014/09/10 22:00
네 좋은 분석입니다. 제가 다음 글에서 '특이원인'으로 지목한 요소이기도 하구요.

다만 사고조사 결과 60~80%가 운용자 실수로 지목되는데, 저는 이 정도로 높은 비율이라면 운용자에게 불리한 어떤 구조나 권력관계 때문에 책임이 운용자에게 주로 떨어져서 그런 것 아닌가 하는 인상은 좀 있습니다.
Commented by 섭동 at 2014/09/13 09:13
얼마 전 미국 샌프란시스코에서 생긴 아시아나 착륙 사고는 미국 쪽에서 조종사 잘못이랍니다. 계기 고장이 있지만, 이를 알아내고 대응하지 못한 조종사 잘못이라고 강조합니다. 비행기는 미제인데 조종사는 외국인이라, 이런 결론이 나왔다는 의심이 듭니다. 에어버스 비행기에 미국인 조종사로 비슷한 사고가 나면, 결론이 같을까요?
Commented by 야채 at 2014/09/13 10:36
섭동/ 미국에서 일어난 비행기 사고도 상당수 조종사 과실로 판명납니다. 기본적으로 이러한 한국과 미국의 문제로밖에 보는 것이야말로 전형적인 '한국적' 정서입니다. 기체나 공항에 문제가 있는 것을 숨기면 가장 위험해지는 것은 무엇보다도 해당 기체가 가장 많이 날아다니고 있고 샌프란시코 공항을 제일 많이 이용하는 미국의 국민들입니다. 우리나라 공무원들은 확실히 국민들이 죽건 말건 기업과 공무원을 감싸려고 하겠지만, NTSB도 그럴까요? 글세요. 전적으로 불가능하다고는 못하겠지만, 그다지 그럴듯한 음모론으로는 보이지 않습니다.
Commented by 섭동 at 2014/09/15 01:53
미국에서 일어난 사고 상당수는 미국 비행기니까요. 미국에서 일어난 비행기 사고에서 비행기 제조사 국적, 조종사 국적에 따라 책임 비율 조사한 통계가 있으면 좋겠습니다.
NTSB 조사에서 상황은 다 나왔습니다. 비행기 고장 + 조종사 실수. 이에 대한 대책도 양쪽 모두 마련할 겁니다. 그러면, 안전 조치는 되는 겁니다. 그런데, 본문 글에서 보듯이, 관점에 따라 어느 쪽도 원인이라고 할 수 있는데, (전적으로 조종사) 책임이라고 강조한 부분에서 냄새가 납니다.
Commented by 야채 at 2014/09/17 07:28
오토파일럿 관련 문제가 사고의 주원인이 아니라고 결론내려진 것도 말씀하신 대로이지만, 오토파일럿에 문제가 있다는 주장 자체가 전혀 인정되지 않았습니다. 해당 문제에 대한 결론은 오토파일럿에 문제가 있다는 것이 아니라 기장이 오토파일럿 모드를 잘못 설정했다는 것이었습니다. 엔진에 문제가 있었을지도 모른다는 견해는 그보다 훨씬 초기에 폐기되었습니다. 조사의 결론은 적당히 은폐하고 조사 중간에 나온 이야기만을 확대해서 퍼뜨리는 것이야말로 '냄새가 나는' 일입니다.
Commented by 건빵맨 at 2014/09/12 21:06
저는 1번과 3,4번을 골랐습니다만, 윗분께서 1번에 대한 좋은 의견을 주셨기에 3,4번에 대한 나름의 생각을 올려보겠습니다. 차열쇠를 두고 나오거나 이웃의 차를 빌릴 수 없는 상태라 하더라도, 버스나 택시가 있었다면 이를 얼마든지 극복할 수 있었겠죠. 즉, 우연한 기회로 개인의 실수나 기계고장이 있었다 하더라도 환경적으로 이를 극복할 수 있는 상황이 조성되었다면 개별적 장애가 그저 개별적 장애로 끝날 수도 있었다는 것입니다.

물론 환경이 좋다고 해서 모든 사고를 미연에 방지할 수는 없습니다. 적절한 구조체계나 해경에 대한 지원이 있었다고 해도 세월호같은 사건은 언제나 일어날 수 있는 것이고, 아무리 치안환경이 좋은 나라에서도 살인강간같은 강력범죄는 일어나기 마련입니다. 그럼에도 적절한 구조지원체계가 바로잡혀 있었다면 세월호에서는 더 많은 사람이 살았을 것이고, 더 나아가 사회적으로 큰 물의를 일으킨 사고가 아니라 아닌 그저 사회면의 구석을 차지하는 작은 사고에서 끝날 수도 있었을 것입니다.
사고를 막을 수는 없지만, 그로 인한 피해는 환경이나 시스템의 개선을 통해 최소화할 수 있으며, 어쩌면 사회적으로는 사고가 아닌 개별적 장애처럼 느껴지게 만들 수도 있을 것입니다. 이것이 우리가 평시에도 사고를 방지하기 위해 애써야 하는 이유가 아닐까 생각합니다..
Commented by Nairrti at 2014/09/17 12:10
말씀하신대로 사고는 '모든 개별 사건이 동일한 순간에 발생했기 때문'이고,사실 반대로 그 중 하나만이라도 막는 준비가 되어 있었으면 발생해지 않았을 일이라는 거죠. 그래서 전반적인 시스템을 다시 점검하고 어떤어떤 것들이 복합되어서 이 사건이 일어났는지를 낱낱이 조사해야 한다는 입장입니다.

운용자의 안일, 태만/ 선원들의 대응 능력/ 해경의 판단 착오, 안일함/ 관제 모니터 부실/ 보고 체계의 문제/ 보고 과정에서의 과열 경쟁/ 최종 판단자의 태만 등

그리고 어떤 것들은 각각 어떻게 개선해야되는지 논의를 해야 각 '개별 사건'의 곁가지에서 사고가 났을 때 최소한의 안전장치가 되어줄 수 있지 않을까 생각합니다.

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